武冈市荣旺页岩砖厂“12·28”一般机械伤害事故调查报告

  2020年12月28日12时10分左右，武冈市荣旺页岩砖厂发生一起机械伤害事故，

  依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律和法规,经武冈市人民政府批准,2021年1月6日成立了由武冈市应急管理局牵头,市应急局、市公安局、市科工信局、市总工会、市自然资源局和邓元泰镇人民政府派人参加,并邀请武冈市纪委、监委派员参加的武冈市荣旺页岩砖厂“12·28”一般机械伤害事故联合调查组(以下简称事故调查组)。

  事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求,通过现场勘查、调查取证、查阅资料、综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员受伤或死亡和直接经济损失情况,查明了事故报告情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理解决的建议,并针对事故原因及暴露出的明显问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

  武冈市荣旺页岩砖厂位于武冈市邓元泰镇清溪村（原新竹村），证照情况：取得了采矿许可证：证号：C0095308（有效期为2017年6月20日至2019年6月20日，2020年6月1日经市政府第96次会议研究，该矿不符合砂石土矿专项计划要求，对该宗采矿权已关闭注销（武政发【2020】6号）、排污权证：（邵）排污权证（2016）第809号、排污许可证：证书编号：91430581MA4Q838512001R（有效期为2020年1月14日至2023年1月13日）和工商营业执照：统一社会信用代码91430581MA4Q838512。股份分布情况：杜伯奇占股份百分之四十、刘小荣占股份百分之二十、刘友成占股份百分之二十、肖金乾占股份百分之二十。砖厂管理人员分工情况：法定代表人：杜伯奇；厂长：刘小荣；安全管理人员：刘奇武；会计：刘碧兰。2020年10月29日取得复工复产批复。

  事故设备电动滚筒筛基本情况：电动滚筒筛离地面高度分别是3米和1.6米；电动滚筒筛长度4.5米；电动滚筒筛内径1.5米；电动滚筒筛至发动机距离0.8米；电动滚筒筛内有6根支架；电动滚筒筛至制动开关直线米，电动滚筒筛至制动开关中间有物体遮挡。电动滚筒筛的发动机为5.5千瓦。

  2020年12月28日上午八点钟武冈市荣旺页岩砖厂上班的时候，刘奇武、刘碧兰在厂门对进厂作业的工人说上午十点半到十二点钟因限电休息，工作人员将各自区域内的卫生打扫好，吃了中餐，十二点钟准时开机作业。文祥红和易祚林是一组作业人员，文祥红主要负责清扫粉碎作业区域内掉落的原材料（黄土、煤矸石），易祚林主要负责粉碎区域内所有机械设备的运转使用。中午十二点钟左右文祥红到达粉碎区域喊易祚林，没听到易祚林的回应，在十二点十分钟左右的时候就擅自打开电动滚筒筛的开关，这时听到电动滚筒筛方向大喊一声，文祥红马上关掉所有电源开关，跑到电动滚筒筛查看，发现易祚林在电动滚筒机内，文祥红马上喊机修师傅刘和平、刘卫平两人赶到电动滚筒筛旁，然后三人一起将易祚林从电动滚筒筛内搬到电动滚筒筛上方，发货人员易水明也赶到了事故发生现场并拨打了120急救电话，当时易祚林还有呼吸。大概20分钟武冈人民医院的120急救车到达现场，医务人员将易祚林从电动滚筒筛内上方抬到电动滚筒筛一侧的过道上进行抢救，但因伤势过重经抢救无效死亡。

  2020年12月28日当晚，武冈市荣旺页岩砖厂联系邓元泰镇司法所工作人员、邓元泰镇清溪村村干部、死者易祚林的家属在邓元泰镇清溪村村委会对易祚林的死亡赔偿事宜进行调解。武冈市荣旺页岩砖厂和死者家属达成一致意见，由武冈市荣旺页岩砖厂和武冈市工伤保险局一次性赔偿易祚林家属不少于51.9万元，厂方先支付易祚林的安葬费5万元，易祚林死亡赔偿金由武冈市工伤保险局按照程序报赔。如工伤保险赔偿金额高于51.9万元，易祚林的家属退还武冈市荣旺页岩砖厂5万元，如赔偿金额低于51.9万元，武冈市荣旺页岩砖厂补足51.9万元。

  死者：易祚林，男，56岁，邓元泰镇山口村24组人，身份证号码：4326231964*****773，2019年3月到砖厂工作。从事下料工。砖厂为其入了工伤保险。

  2020年9月，荣旺砖厂采矿许可证已关闭注销，不采矿，只购买原料，不再申办采矿许可证。2020年9月24日，邵阳市生态环境局武冈分局对该砖厂就生态环境存在的问题下达了停产整改通知书，2020年10月29日，政府成立了由环保牵头五个部门参与的联合验收工作组对荣旺砖厂进行了验收，验收后，同意该厂恢复生产。之后，邓元泰镇分管工作的副镇长李明涛、镇应急管理办室主任张明智、清溪村驻村干部段国田副镇长、村党支部书记李青海，分别多次对荣旺砖厂开展了安全生产检查和排查安全风险隐患工作，都未发现砖厂存在安全风险隐患（未制定员工岗位安全操作规程、安全教育培训不扎实等问题），对该砖厂监管不力。

  事故调查组通过深入现场勘察、询问笔录、查阅有关的资料，并结合调查掌握的情况分析事故原因如下：

  本次机械伤害事故的直接原因是：易祚林在清扫滚动筛过程中，被文祥红在未完全清楚无人情况下冒险开启电源，瞬间被滚动筛转动扇扯倒，头部撞伤，导致事故发生。

  1.事故单位没有落实企业安全生产主体责任，虽然建立企业安全管理制度，但没有组织制定员工安全操作规程，是造成该起事故的间接原因。

  2.事故单位组织从业人员进行安全生产教育培训时，无安全教训培训计划和实际的培训内容，也没有培训人员签到册，员工安全意识淡薄，员工作业时未严格按照安全操作规程作业，电源开关无控制和监管措施，无明显的安全警示标志，也是造成这起事故的间接原因之一。

  3.事故单位未开展日常隐患排查治理工作，日常安全检查记录不全，对潜在的安全风险隐患风险认识不清，也是造成这起事故的间接原因之一。

  4.邓元泰镇镇属部门，清溪村支两委对事故单位安全生产监督管理不力，对察觉缺陷整改落实督办不力，也是造成这起事故的间接原因之一。

  经过事故调查分析认定，该砖厂“12·28”一般机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

  通过对事故原因的分析和认定，本着以事实为依据，以法律为准绳，依照《中华人民共和国安全生产法》和国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律和法规的规定，事故调查组建议对此事故中的相关责任单位和相关责任人给予如下处理：

  武冈市荣旺页岩砖厂。未落实企业安全生产主体责任，未制定应急救援预案，未建立企业员工安全操作规程，未扎实组织从业人员开展安全生产教育培训及日常隐患排查治理工作，未严格做好日常安全检查记录，作业现场管理混乱，机电启动电源开关无监管和控制措施。滚动筛作业场所无明显安全警示标志，建议由武冈市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对砖厂给予行政处罚。

  1.杜伯奇：作为砖厂的法人代表砖厂所有人，砖厂主要负责人，在工作中未依法履行安全生产工作职责，虽组织制定了安全管理制度，但未组织制定员工岗位操作规程。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，对事故的发生负有主要领导责任。建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对杜伯奇给予行政处罚。

  2.文祥红（下料工兼打扫工）：文祥红安全意识不强，在12月28日中午上班时没有完全弄清楚作业场所人员活动情况，冒险开启电源开关，未遵守安全管理制度和操作规程导致事故发生，对事故发生负有直接责任。鉴于其身体健康情况有不正常现象，建议企业对其身体健康情况进行检查，依据其身体健康情况上报执法部门并依据企业管理相关制度，对文祥红给予相应处罚。

  3.易祚林（死者，下料工兼清洁工）：安全生产意识淡薄，自我保护能力不强，对潜在的安全风险隐患认识不清，在没有安全性能条件保障的情况下冒险清理滚动筛尘土，鉴于其已死亡，不再追究责任。

  4.刘奇武（安全副厂长兼安全管理员），未组织制定员工岗位安全操作规程，对员工未落实安全教育制度，作业场所机电开关未采取一定的措施防控，未扎实排查作业场所存在的安全风险隐患，日常安全检查记录缺失，现场安全管理欠缺，未落实安排现场机修和清扫人员作业时监管人员。导致事故发生，负有重要领导责任。建议由企业依相关规定，对刘奇武给予处罚。

  5.刘小荣（砖厂副厂长、股东之一），负责生产和安全管理，未组织制定员工岗位安全操作规程，对员工未落实安全教育制度，作业场所机电开关未采取一定的措施防控，未扎实排查作业场所存在的安全风险隐患，日常安全检查记录缺失，现场安全管理不严，导致事故发生，负有重要领导责任。建议由企业依相关规定，对刘小荣给予处罚。

  6．李明涛（邓元泰镇武装政法委员、副镇长），分管镇应急安全生产工作。在多次安全检查中未发现砖厂无应急救援预案；没有组织制定员工岗位安全操作规程，未扎实排查作业场所存在的安全风险隐患；监管不力。对此次事故负有监管领导责任。建议市纪委监委对其进行工作提醒谈话。

  7.张明智（邓元泰镇应急办主任，党员），具体负责镇应急安全生产工作。监督检查安全生产工作时，监督不力，未发现砖厂无应急救援预案；未发现砖厂没有组织制定员工安全操作规程。对此次事故负有领导和监管责任。建议邓元泰镇党委对其进行提醒工作谈话。

  8.段国田（邓元泰镇副镇长、清溪村驻干部、党员），工作职责是主要是督促村里落实法规、上级政策和上级文件精神，督促村做好应急安全生产工作。在督查村安全生产中，对荣旺砖厂多次进行安全检查和排查安全风险隐患整治工作，未发现砖厂存在安全风险隐患，督查不力。对此次事故负有领导和监管责任。建议市纪委监委对其进行工作提醒谈话。

  9.李青海（原清溪村党支部书记、现为村支部副书记、党员、村安监员），对荣旺砖厂多次进行安全检查和排查安全风险隐患整治工作中，未发现砖厂存在安全风险隐患，检查不力。对此次事故负有领导和监管责任。建议对其进行诫勉谈话。

  该起事故的发生，暴露了事故企业安全生产主体责任不落实、未建立安全防范措施、作业现场管理混乱、未扎实组织从业人员开展安全生产教育培训和日常隐患排查治理工作等问题。为深刻吸取事故教训，举一反三，引以为戒，防止类似事故再次发生，事故调查组提出以下防范措施和建议：

  （一）砖厂要尽快依法完善安全生产条件。在未改善好安全生产条件前，企业一定停止一切生产经营活动。

  （二）砖厂要深刻吸取事故教训，认真落实企业安全生产主体责任，建立各项规章制度和岗位操作规程，强化企业内部安全管理和作业现场的安全管理，狠抓日常隐患排查治理工作的落实。

  （三）砖厂要严格督促从业人员按照有关规章制度和操作规程作业。做好全员安全生产教育培训工作，切实提高从业人员安全意识和操作技能，提高事故防范、应急处置和自我保护能力。

  （四）砖厂要逐步加强对作业现场的安全管理，强化对作业现场的巡查，及时有效地发现、制止、纠正违章违规作业行为和消除安全隐患。要依据法律和法规、标准规范组织现场作业活动，进一步明确安全管理责任，全面组织排查作业现场的各类隐患，规范作业程序，严防类似事故再次发生。

  （五）邓元泰镇要加强对工贸企业安全生产监督检查，对检查出的问题要责令整改并逐条落实到位；邓元泰镇分管领导及驻村干部要认真履行管生产必须管安全职责；分管安全生产领导要加强督促检查，压实落实责任；清溪村支两委要履行辖区管理责任；落实日常巡查和问题报告职责，严防事故发生。